Déclarer pour comprendre, analyser pour prévenir : malgré une progression des signalements, de nombreux événements indésirables graves restent encore sous-déclarés. À l'occasion de la Journée mondiale de la sécurité des patients, la HAS rappelle l'importance du retour d'expérience pour améliorer durablement la qualité et la sécurité des soins.
Une progression des déclarations
Dans son bilan 2025 publié le 11 septembre, la Haute Autorité de santé (HAS) fait état de 5 576 déclarations complètes d'événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), soit une hausse de 20 % par rapport à 2024 et de plus de 70 % par rapport à 2023.
Depuis la mise en place du portail national de signalement en 2017, plus de 21 600 événements ont ainsi été analysés.
Pour la HAS, cette progression témoigne d'une meilleure appropriation du dispositif et du développement d'une culture de sécurité. Toutefois, le nombre de déclarations reste inférieur aux estimations du nombre réel d'événements indésirables graves survenant chaque année.
Des conséquences parfois lourdes
Les établissements de santé représentent 70 % des signalements, devant les Ehpad (23,6 %).
Les conséquences pour les patients peuvent être particulièrement importantes : 39 % des EIGS déclarés ont conduit au décès, 30 % ont engagé le pronostic vital et 31 % ont entraîné un déficit fonctionnel permanent probable.
Près d'un événement sur deux a par ailleurs été considéré comme évitable ou probablement évitable par les équipes.
Les principales causes identifiées concernent notamment l'organisation et la réalisation des soins, les actes chirurgicaux ou interventionnels ainsi que les erreurs médicamenteuses.
La sécurité médicamenteuse reste un enjeu majeur
La HAS souligne particulièrement les risques liés à la prescription et à l'administration des médicaments.
Parmi les EIGS étudiés dans ce domaine, 95 % ont été considérés comme évitables. Les erreurs de dosage et les confusions entre médicaments figurent parmi les principales causes relevées.
Les difficultés d'interopérabilité des logiciels, les limites de certains outils d'aide à la décision et les problèmes de communication entre professionnels peuvent également contribuer à ces événements.
Une vigilance particulière dans les Ehpad
La HAS porte également une attention particulière aux événements survenus en Ehpad. Parmi les 230 événements analysés, 45 % ont entraîné le décès du résident.
L'autorité recommande notamment de renforcer la sécurité du parcours diagnostique, d'améliorer les échanges entre établissements et de sécuriser davantage le circuit du médicament.
Déclarer pour apprendre et prévenir
La déclaration d'un EIGS ne doit pas être considérée uniquement comme une démarche administrative ou punitive.
Elle permet avant tout de comprendre ce qui s'est passé, d'identifier les facteurs ayant contribué à l'événement et de mettre en place des mesures pour éviter qu'il ne se reproduise.
La HAS souligne toutefois que l'analyse des causes profondes reste encore insuffisante dans de nombreux cas. Le développement du retour d'expérience constitue donc un enjeu essentiel pour renforcer la sécurité des patients.
Informer le patient : une étape essentielle
Le rapport rappelle également l'importance de l'information du patient ou de ses proches lorsqu'un dommage associé aux soins survient.
Cette information constitue un droit du patient et une obligation pour les professionnels, dans les conditions prévues par la réglementation.
À retenir
Chaque événement indésirable grave doit pouvoir devenir une source d'apprentissage collectif.
Déclarer, analyser et partager les enseignements tirés des événements permettent de mieux identifier les risques et de renforcer les mesures de prévention.
La progression des signalements constitue un signe encourageant, mais la sous-déclaration demeure un enjeu important pour disposer d'une vision plus complète des risques et améliorer durablement la sécurité des patients.
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